Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh: Thủ tục, quyền lợi (cập nhật 2023)

---

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là gì?

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là quyền lợi miễn phí mà trẻ được hưởng từ lúc mới sinh ra, thuộc nhóm phúc lợi do ngân sách Nhà nước chi trả. Như chúng ta đã biết, trẻ sơ sinh khi mới ra đời có hệ miễn dịch rất yếu nên dễ mắc phải các bệnh về hô hấp, da,… Cho nên việc được cấp bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ là điều rất cần thiết. Điều này đã làm giảm gánh nặng về áp lực chi phí khám chữa bệnh cho rất nhiều các bậc phụ huynh.

Quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh đúng tuyến

Trẻ em khi vừa sinh ra có thể được hưởng rất nhiều quyền lợi, một trong số đó là được cấp bảo hiểm y tế miễn phí. Tuy nhiên, vẫn còn có rất nhiều cha mẹ không biết nếu con mình đi khám chữa bệnh có thể được hưởng những quyền lợi như thế nào. 

Căn cứ vào Điểm e, Khoản 3, Điều 12, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì trẻ sơ sinh thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng. 

Tiếp đó, theo Điểm a, Khoản 1, Điều 2, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định như sau: 

“Điều 22, Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i  khoản 3 Điều 12 của bộ Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Như vậy, theo quy định của Nhà nước, nếu cha mẹ đưa con đến khám chữa bệnh tại đúng địa chỉ đã đăng ký trên bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật khác.

Trẻ em khi sinh ra có thể rất dễ mắc các bệnh về đường hô 5hấp. Ngoài ra còn có chỉ định khám ROP cho trẻ sinh non… những việc thăm khám này có thể phải tốn rất nhiều tiền, nhưng đã có bảo hiểm y tế hỗ trợ thì gia đình cũng có thể phần nào giảm bớt áp lực kinh tế. 

Quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh trái tuyến

Con khám, chữa bệnh ở bệnh viện trái tuyến thì có được hưởng bảo hiểm y tế không? Đây là câu hỏi mà chúng tôi nhận được rất nhiều từ các bậc phụ huynh. 

Câu trả lời là có. Các con vẫn được hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh trái tuyến (không phải địa chỉ y tế đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế) vẫn sẽ được hưởng quyền lợi. Nhưng mức hưởng cũng sẽ khác nhau, tùy thuộc vào những trường hợp khác nhau. 

Căn cứ theo nội dung đã quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014)) có quy định như sau:

• Thăm khám tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương thì bảo hiểm sẽ chi trả 40% chi phí thăm khám nội trú.
• Thăm khám tại các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh thì bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước. Quyết định này có hiệu lực bắt đầu từ ngày 01/01/2021.
• Thăm khám tại các bệnh viện thuộc tuyến huyện cũng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2016.

Theo quy định trên thì khi bé đi khám, chữa ở những bệnh viện trái tuyến thì vẫn được hưởng quyền lợi từ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, có thể thấy, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn khi khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Như vậy, khi trẻ sơ sinh đến thăm khám tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Trung ương sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi bé khám chữa nội trú. Trường hợp bé điều trị ngoại trú tại tuyến tỉnh và Trung ương sẽ không được bảo hiểm y tế hỗ trợ mà phải tự chi trả toàn bộ chi phí y tế.

Hướng dẫn thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Những quyền lợi mà bé được hưởng từ thẻ bảo hiểm y tế thì có rất nhiều. Thế nhưng còn có rất nhiều phụ huynh không biết làm thủ tục để cấp thẻ bảo hiểm y tế cho con mình như thế nào. Dưới đây là quy trình chuẩn bị để làm hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế mà cha mẹ có thể tham khảo:

1. Chuẩn bị bộ hồ sơ

Theo quy định của Nhà nước, hồ sơ thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh gồm các giấy tờ sau:

• Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu hiện hành)
• Tờ khai tham giao bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh
• Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi bé được sinh ra cấp.

Trong trường hợp không có giấy chứng sinh, cha mẹ có thể thay thế bằng các văn bản khác. Cụ thể:

• Nếu trẻ sinh ở ngoài cơ sở y tế thì phải có văn bản xác nhận của người làm chứng.
• Trong trường hợp không có người làm chứng và không sinh tại cơ sở y tế thì phải có văn bản cam đoan trẻ được sinh ra là thật.
• Đối với trẻ sơ sinh bị bỏ rơi thì phải có biên bản xác nhận về việc trẻ bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

Cha mẹ có thể đến UBND cấp xã để nhận kết quả hoặc có thể nhận kết quả qua bưu điện, dịch vụ chuyển phát.

2. Cơ quan có trách nhiệm giải quyết

Năm 2015, Nhà nước đã quy định, bộ phận một cửa của UBND cấp xã sẽ tiếp nhận hồ sơ yêu cầu cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh. Sau đó, đơn vị này sẽ chuyển hồ sơ cho bảo hiểm xã hội cấp huyện để thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh.

3. Thời gian giải quyết hồ sơ

Theo quy định, kể từ thời điểm tiếp nhận đầy đủ hồ sơ, bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ tiến hành cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh và chuyển về cho UBND xã trong vòng 10 ngày.

Một số lưu ý khi sử dụng bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Ngày 06/01/2021, Bộ y tế đã ban hành thông tư 30/2020/TT-BYT để hướng dẫn thi hành một số điều về bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh như sau: Trẻ khi sinh ra ngay lập tức được hưởng quyền lợi mà bảo hiểm y tế mang lại theo luật bảo hiểm y tế.

Trường hợp chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm được thủ tục cấp giấy khai sinh thì cơ sở y tế khám chữa bệnh sẽ ghi mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời cho trẻ. Quyết định này có hiệu lực từ ngày 01/03/2021.

Nhờ quy định này mà trẻ sơ sinh khi vừa ra đời sẽ được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế ngay lập tức mặc dù chưa có giấy khai sinh.

Trên đây, là một số thông tin về mức quyền lợi và thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh. Hi vọng, qua bài viết, cha mẹ đã có thể nắm rõ được phần nào để tránh mất quyền lợi cho con và gia đình.