HỘI CHỨNG MỐNG MẮT NHÃO TRONG PHẪU THUẬT DO THUỐC CHẸN THỤ THỂ α1 –ADRENERGIC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT

1. Hội chứng mống mắt nhão trong phẫu thuật (Intraoperative Floppy Iris Syndrome – IFIS) là gì? 

IFIS là hội chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật đặc trưng bởi bộ ba dấu hiệu lâm sàng: 
 –     Mống mắt cuộn lên trong quá trình tưới và hút thông thường ở tiền phòng mắt được phẫu thuật 
 –     Mống mắt có xu hướng sa về phía đường rạch trong suốt quá trình phẫu thuật 
 –     Co đồng tử tiến triển trong khi phẫu thuật [1] 
Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân chỉ có một hoặc hai trong số ba dấu hiệu kể trên [7] 

Biến chứng do IFIS trong quá trình phẫu thuật phaco khác nhau về mức độ nghiêm trọng, bao gồm tổn thương mống mắt, vết thương tách mép, xuất huyết tiền phòng, đứt chân mống mắt, rách bao sau, rơi mảnh nhân vào buồng dịch kính và mất dịch kính. Các hậu quả lâu dài khác bao gồm bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang và phục hồi thị lực hạn chế do viêm nội nhãn. Đánh giá đầy đủ trước phẫu thuật và sử dụng các biện pháp dự phòng IFIS làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng [1,2]. 

2. Yếu tố nguy cơ gây IFIS

Thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic: như các thuốc điều trị phì đại tuyến tiền liệt (tamsulosin, terazosin, doxazosin, prazosin, alfuzosin), thuốc chống loạn thần risperidone… Trong đó nguy cơ cao nhất được ghi nhận với tamsulosin [7]. 
Giới tính nam: có thể do việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic trong điều trị phì đại tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, do thuốc chẹn α có thể được kê đơn để điều trị tăng huyết áp, bí tiểu, sỏi niệu quản ở phụ nữ và nam giới. IFIS có thể gặp ở cả hai giới [5,7]. 

Tuổi cao: do rối loạn chức năng mạch máu tại mống mắt và giảm hiệu lực của norepinephrine với cơ tia mống mắt [1]. 
Huyết áp cao: các dữ liệu hiện nay vẫn còn tranh cãi liệu tỷ lệ mắc tăng huyết áp cao ở nhóm bệnh nhân IFIS là do yếu tố nguy cơ độc lập (huyết áp) hay có liên quan tới các thuốc điều trị tăng huyết áp [1]. 
Giảm đường kính đồng tử sau tra giãn trước phẫu thuật: đường kính đồng tử ≤ 6,5mm là dấu hiệu dự báo IFIS ở bệnh nhân dùng tamsulosin [1,5]. 

3. Cơ chế bệnh sinh của IFIS gây ra bởi thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic sử dụng trong điều trị phì đại tuyến tiền liệt 

Cơ chế bệnh sinh của IFIS chưa được hiểu biết đầy đủ. Các nghiên cứu cho thấy vai trò của đối kháng thụ thể α1-adrenegic trong cơ chế gây IFIS. Trong giai đoạn đầu sử dụng, thuốc đối kháng với thụ thể α1 tại cơ tia mống mắt, do đó ức chế đồng tử giãn hoàn toàn trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng thuốc kéo dài dẫn tới các bất thường vĩnh viễn về giải phẫu, không hồi phục hoàn toàn sau khi ngừng thuốc hoặc sử dụng thuốc giãn đồng tử [1]. 
Có 3 phân nhóm receptor α1-adrenergic: α1-A, α1-B and α1-D. Trong đó phân nhóm α1-A có vai trò chính trong việc điều hòa trương lực cơ trơn đường tiết niệu và cơ tia mống mắt. Tiwari và cộng sự đề xuất vai trò của phân nhóm thứ 4 (α1-L) trong việc gây giãn đồng tử ở mắt người [4]. Ái lực liên kết với thụ thể tương đối của các thuốc chẹn α1 như sau: 

       Tamsulosin (Harnal Ocas): alpha 1-A = alpha 1-D > alpha 1-B 
       Terazosin (Hytrin): alpha 1-A = alpha 1-D = alpha 1-B 
       Doxazosin (Carduran): alpha 1-A = alpha 1-D = alpha 1-B 
       Alfuzosin (Xatral): alpha 1-A = alpha 1-D = alpha 1-B 

Tamsulosin chẹn thụ thể α1-A và α1-D, với ái lực cao gấp mười lần các thuốc ức chế a1-adrenergic khác. Tamsulosin cũng được cho là có hiệu lực đối kháng phân nhóm α1-L cao hơn terazosin và doxazosin. Thời gian bán thải của thuốc 48 – 72 giờ. Tác dụng ức chế liên tục có thể gây teo cơ tia mống mắt và mất trương lực cơ trơn. Điều nay giải thích tại sao IFIS vẫn có thể xảy ra thậm chí sau khi đã dừng thuốc. Alfuzosin, doxazosin, prazosin and terazosin là các thuốc ức chế không chọn lọc receptor α1-adrenergic. Thuốc có ái lực thấp với α1-A và ít gây IFIS so với tamsulosin [1,4]. 

4. Biện pháp dự phòng – can thiệp 

–    Trước khi kê đơn thuốc chẹn α1-adrenergic: giáo dục bệnh nhân về nguy cơ có thể gặp trên mắt của nhóm thuốc này và khuyến khích bệnh nhân thông báo với bác sĩ nhãn khoa về tiền sử dùng thuốc trước khi thực hiện phẫu thuật [7] 

–    Trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể: Xem xét chi tiết bệnh sử của bệnh nhân để đánh giá toàn thể các yếu tố nguy cơ đối với IFIS. Thận trọng ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn α (với bất kỳ chỉ định nào, đang sử dụng hay đã từng sử dụng trước đây) để chuẩn bị cho việc xử lý các biến chứng có thể gặp trong qua trình phẫu thuật. Ngừng thuốc trước phẫu thuật không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ gặp IFIS [1,7]. 
–    Điều trị dự phòng trước phẫu thuật bằng tiêm tiền phòng adrenalin ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [1]. Sử dụng các dụng cụ mở rộng đồng tử như móc mống mắt, vòng mở rộng đồng tử trong quá trình phẫu thuật [2,3,6,7]. 

Tài liệu tham khảo

1. https://eyewiki.aao.org/. Intraoperative Floppy Iris Syndrome and Management of Small Pupils. Truy cập tháng 
8/2023
2. Uptodate.com. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. Truy cập tháng 8/2023
3. Uptodate.com. Perioperative medication management. Truy cập tháng 8/2023
4. Zaman F, Bach C, Junaid I, et al. The floppy iris syndrome – what urologists and ophthalmologists 
need to know. Curr Urol. 2012;6(1):1–7. doi:10.1159/000338861
5. Wang Y-H, Huang L-C, Tsai SHL, Chen Y-J, Wu C-L and Kang Y-N (2022) Risk of intraoperative 
floppy iris syndrome among selective alpha-1 blockers—A consistency model of 6,488 cases. Front. 
Med. 9:941130. doi: 10.3389/fmed.2022.941130
6. Miller, K. M., Oetting, T. A., Tweeten, J. P., Carter, K., Lee, B. S., Lin, S., … & Musch, D. C. (2022). 
Cataract in the adult eye preferred practice pattern. Ophthalmology, 129(1), P1-P126.
7. Oelke, M., Gericke, A., & Michel, M. C. (2014). Cardiovascular and ocular safety of α1-adrenoceptor 
antagonists in the treatment of male lower urinary tract symptoms. Expert Opinion on Drug Safety, 
13(9), 1187–1197. doi:10.1517/14740338.2014.936376